院内各科室：

为进一步深化医药卫生体制改革和改善医疗服务，以人为本，以病人为中心，以人民群众就医满意为出发点和落脚点，规范医疗人员配置、医疗技术准入、转诊行为，严格遵守医疗质量安全核心制度，切实做到合理检查、合理用药、合理治疗，提高医疗服务质量，规范医疗服务行为。现依据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》《医疗质量管理办法》等相关法律法规及（饶卫字[2018]56号）关于开展《全市“三好三化三合理”专项行动》的通知文件精神，结合我院实际，制定本行动方案。

一、工作目标

通过开展“三好三化三合理”专项行动，进一步提高人民群众在我院就医过程中对等待、环境、服务满意度，改善人民群众看病就医感受；规范并实现我院医疗人员配置标准化、医疗技术准入程序化、转诊行为有序化，提高医疗服务行为监督；加强医疗服务管理，严格遵守医疗质量安全核心制度，切实做到合理检查、合理用药、合理治疗，为人民群众提供安全、便捷、高效、价廉的医疗服务。

二、行动范围和时间

范围：妇幼保健院各科室各部门

时间：2018年4月-2020年12月

三、行动重点与内容

（一）改善人民群众就医等待、环境、服务、提高人民群众满意度，赢得群众好的评价（简称“三好”）。

1.改善人民群众就医等待。

     我院要积极筹备开展预约诊疗服务，通过信息化手段，实现预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式，设置“一站式”便民服务中心，提供方便快捷的检查结果查询服务等方式缩短患者诊疗等候时间。

2.改善人民群众就医环境。

我院总务科要加大力度治理厕所卫生、病房卫生、环境卫生、医护人员值班室卫生等方面存在的“脏、乱、差”问题；治理各种乱贴、乱画、乱搭、乱建现象；企划部要大力治理医院门急无导医标识或导医标识不清晰问题；保卫科要大力治理医院消防、防盗和院内患者及家属的人身财产安全防护措施等落实不到位的问题。

3.改善人民群众就医的服务。

我院要结合全市开展“人民至高无上，患者是我亲友”活动，进一步治理窗口和医疗服务中医护人员服务态度不端正、方式不得当、沟通不主动、服务不热情、语言生冷硬、行为散漫拖等问题；治理医护人员着装不整洁，没有挂牌上岗、没有按时在岗履职；治理医护人员违反相关医疗卫生法律法规、技术操作规范、卫生行风“九不准”行为；治理医护人员职业道德观念不强，责任心不强，不尊重患者，对患者缺乏人文关怀。

（二）规范人员配置、技术准入、转诊行为，实现标准化、程序化、有序化（简称“三化”）。

1.规范人员配置。

各科室要按照医院等级配置相应的医护人员数，治理医院科室人员配置不达标；聘用非卫生技术人员行医的违法行为（主要是使用未取得《医师资格证书》或已取得《医师资格证书》但未经执业注册的人员、未办理变更注册手续异地行医人员；医师跨专业、跨类别行医；护理人员或者其非临床类执业（助理）医师人员从事B超、心电图、麻醉、病理诊断；使用无《护士执业证书》的人员或未取得《护士执业证书》的护理实习人员单独从事护理工作；使用非卫生技术人员从事检验、病理技术操作以及其他卫生技术工作；急诊科使用从事临床工作经验年限不达标的医护人员）。

2.规范技术准入备案。

要认真落实《医疗质量管理办法》中18项核心制度，按照国家关于医疗技术管理有关规定加强医疗技术临床应用管理，治理医院未经备案开展限制临床应用的医疗技术或已备案却不具备相应医疗技术临床应用能力的行为，以及开展国家明令禁止、临床淘汰的医疗技术行为；治理未经批准、备案开展医疗技术临床应用的行为；治理医院超出登记的诊疗科目执业的行为，未按手术分级管理规范开展诊疗行为。

3.规范转诊行为。

要建立有序转诊制度和首诊负责制，治理医院之间有偿转诊病人，特别是基层医疗机构、乡医医生有偿介绍病人到社会办医院检查与治疗，有偿介绍病人到指定地点购买药品、耗材、医疗器械等，以谋取私利为目的有偿转诊行为；治理首诊负责制落实不到位延误患者病情的行为。

（三）治理过度检查、过度用药、过度治疗行为，确实做到合理检查、合理用药、合理治疗（简称“三合理”）。

1.治理过度检查。

治理各种大型医疗设备检查无针对性、适应症的检查，特别是治理CT、核磁共振等大型功能检查阳性率定于60%检查，生化检查阳性率定于60%检查。治理医疗检查结果在病例中无分析、记载，短时间内无指征重复检查和多项检查、治理为新入院患者盲目的广覆盖性检查。

2.治理过度用药。

治理违背医疗规范行为，脱离实际病情的小病大治，开具大处方，滥用抗生素，大量使用辅助用药，无指征用药，无医嘱用药。

3.治理过度治疗。

治理没有严格按照诊疗常规和技术规范开展临床诊疗，没有逐步建立并完善各病种临床路径，对已建立的临床路径，没有严格按照临床路径实施临床诊疗。治理在诊疗服务过程中没有为患者制定安全、有效、经济、便利的诊疗方案，从而延误治疗和过度治疗。

四、治理措施与要求

（一）强化宣传动员

各科室部门要高度重视本次专项行动工作，召开动员会议进行部署布置。要充分利用院报、网络、媒体宣传专项行动方案、内容，加强舆论宣传，营造尊重患者、注重管理、注重质量、注重安全的医疗环境，不断强化医务人员质量意识、责任意识，确保专项整治工作扎实推进。

（二）强化督导检查

1.成立“三好三化三合理”专项行动工作督导检查组。

组  长：方忠伟

副组长：赵寿金、胡秋英、王学良

组  员：洪秀英、胡冬法、潘俊泉、俞恒、程铁容、程小华、黄志饶、胡光华、詹耀辉、查剑英、洪秀芳、朱权珍、李静红、程燕、王珍华、吕华琳、吴丽、洪群慧、江署芳、金燕、孙华保、江佩兰、程义华、朱雅祯、张莉芳、程克辉、张长江、祝大年。

2.要通过建立“三好三化三合理”专项通报制度，开展专项检查，并由稽核科定期汇总通报检查结果，每季度专项检查应不少于一次。要检查以问题为导向，对信访、纠纷等案件中暴露的问题要深查追究，查找发现问题。对发现的问题要发现一起，查处一起，绝不姑息。

（三）强化责任追究

督导检查组要切实履行监督管理职能，积极查找问题，对发现“三好三化三合理”存在的违规违纪行为将依纪依规进行通报并严肃处理。                            

婺源县妇幼保健院

2018年3月31日